Mua 3 hợp đồng bảo hiểm nhân thọ, đến khi đòi bồi thường hơn 1,6 tỷ đồng thì bị công ty từ chối: Tòa phán quyết phải trả 2 tỷ đồng

Một trong những tranh chấp thường gặp ở bảo hiểm nhân thọ là doanh nghiệp bảo hiểm từ chối chi trả với lý do người tham gia không kê khai đầy đủ tình trạng sức khỏe. Khi xảy ra sự kiện bảo hiểm, câu hỏi là người mua có thực sự cố tình che giấu bệnh tật hay chỉ đơn giản không biết hoặc không cho rằng những thông tin đó thuộc diện phải kê khai?

Dưới đây là một vụ việc tranh chấp như vậy. Một khách hàng đã tham gia 3 hợp đồng bảo hiểm nhân thọ rồi tử vong do điện giật chỉ vài tháng sau khi hợp đồng được phát hành. Công ty bảo hiểm từ chối chi trả hơn 1,6 tỷ đồng, cho rằng người này đã không khai báo đầy đủ tiền sử bệnh. Tranh chấp sau đó được đưa ra tòa và kéo dài qua hai cấp xét xử.

Theo hồ sơ, bà Nguyễn Thị L tham gia 3 hợp đồng bảo hiểm nhân thọ tại một công ty bảo hiểm trong khoảng thời gian từ tháng 1 đến tháng 4/2022.

Hợp đồng đầu tiên có số tiền bảo hiểm 150 triệu đồng, hiệu lực từ ngày 14/1/2022. Hợp đồng thứ hai có số tiền bảo hiểm của sản phẩm chính 245 triệu đồng, cùng các quyền lợi bổ trợ 100 triệu đồng cho tử vong do tai nạn và 100 triệu đồng cho tử vong. Hợp đồng thứ ba có số tiền bảo hiểm của sản phẩm chính 410 triệu đồng và quyền lợi bổ trợ tử vong do tai nạn lên tới 820 triệu đồng. Người thụ hưởng của cả 3 hợp đồng là ông Huỳnh Trung H. 

Khoảng 9h ngày 17/4/2022, bà L đang bơm nước sinh hoạt vào bồn tại nhà thì bị điện giật và tử vong. Công an và chính quyền địa phương đã lập biên bản xác minh vụ việc. Hồ sơ thể hiện nguyên nhân tử vong là do điện giật. Gia đình không yêu cầu khám nghiệm pháp y do vụ việc có sự chứng kiến của công an, chính quyền và không có dấu hiệu cho thấy bà L bị sát hại.

Sau khi bà L tử vong, ông H yêu cầu công ty bảo hiểm giải quyết quyền lợi theo 3 hợp đồng.

Tuy nhiên, tháng 10/2022, công ty thông báo đình chỉ hiệu lực cả 3 hợp đồng và từ chối giải quyết quyền lợi tử vong.

Lý do được đưa ra là trước khi tham gia bảo hiểm, bà L từng khám và điều trị nhiều lần với các chẩn đoán liên quan đến thiếu máu, đau thắt ngực, thiếu máu não thoáng qua, trào ngược dạ dày thực quản và rối loạn chức năng tiền đình.

Theo công ty bảo hiểm, những thông tin này không được bà L kê khai trong hồ sơ yêu cầu bảo hiểm. Nếu biết đầy đủ tình trạng sức khỏe, công ty cho rằng mình đã có thể tư vấn và thẩm định hồ sơ theo hướng khác trước khi quyết định phát hành hợp đồng.

Do đó, công ty cho rằng bà L đã không trung thực khi kê khai sức khỏe và không có nghĩa vụ chi trả quyền lợi bảo hiểm.

Tranh chấp sau đó được đưa ra tòa. Một trong những điểm được HĐXX phúc thẩm xem xét là việc bà L thực tế đã khai trong hồ sơ rằng mình từng đi khám, chữa bệnh và xét nghiệm tại một trung tâm y tế. Bà cũng đồng ý cho công ty bảo hiểm thu thập thông tin sức khỏe và cho phép các cơ sở y tế cung cấp hồ sơ liên quan.

Theo HĐXX, đây là tình tiết quan trọng để đánh giá bà L có cố tình che giấu bệnh sử hay không. Tòa cho rằng công ty bảo hiểm đã yêu cầu bà L khám sức khỏe tại một cơ sở y tế nhưng sau đó không tiến hành xác minh đầy đủ, mà căn cứ vào kết quả khám để phát hành hợp đồng và điều chỉnh phí bảo hiểm.

Vì vậy, chưa có đủ cơ sở để xác định bà L cố tình không khai báo những bệnh mà công ty bảo hiểm viện dẫn.

HĐXX cũng áp dụng tinh thần Án lệ 22/2018/AL về trường hợp không vi phạm nghĩa vụ cung cấp thông tin tình trạng bệnh lý trong hợp đồng bảo hiểm nhân thọ.

Tòa sơ thẩm trước đó đã buộc công ty bảo hiểm thanh toán cho ông H quyền lợi từ hai hợp đồng với tổng số tiền 1,675 tỷ đồng.

Trong đó, hợp đồng thứ hai phải chi trả tổng cộng 445 triệu đồng, gồm quyền lợi tử vong của sản phẩm chính và các quyền lợi bổ trợ. Hợp đồng thứ ba phải chi trả 1,23 tỷ đồng.

Ngoài số tiền trên, công ty phải trả 344,072 triệu đồng tiền lãi chậm thanh toán, tính từ ngày 26/10/2022 đến ngày 4/4/2025 với mức lãi suất 8,5%/năm.

Tổng cộng, số tiền công ty phải thanh toán theo bản án là hơn 2,019 tỷ đồng. Đối với hợp đồng thứ nhất có số tiền bảo hiểm 150 triệu đồng, ông H đã rút một phần yêu cầu khởi kiện nên tòa đình chỉ xét xử đối với phần yêu cầu này.

Công ty bảo hiểm kháng cáo toàn bộ bản án, cho rằng bà L đã không trung thực trong việc kê khai tình trạng sức khỏe và đề nghị tòa không buộc công ty chi trả.

Tuy nhiên, TAND TP.HCM không chấp nhận kháng cáo và giữ nguyên bản án sơ thẩm. HĐXX nhận định các tài liệu trong hồ sơ đủ cơ sở xác định bà L tử vong do tai nạn điện giật. Trong khi đó, công ty bảo hiểm không đưa ra được chứng cứ cho thấy bà L tự tử hoặc có hành vi cố ý dẫn đến cái chết. 

Về việc kê khai sức khỏe, tòa cho rằng chưa đủ cơ sở xác định bà L cố tình không khai báo bệnh nhằm được bảo hiểm. 

Bản án phúc thẩm có hiệu lực kể từ ngày tuyên án. Công ty bảo hiểm phải thanh toán tổng cộng hơn 2,019 tỷ đồng cho ông Huỳnh Trung H theo phán quyết của tòa. 

Dựa theo Bản án số 960/2025/DS-PT của TAND TP.HCM.

Thu Thủy