Mua thẻ bảo hiểm sức khỏe hạn mức 250 triệu đồng/năm, người phụ nữ chỉ được chi trả 60 triệu sau khi nằm viện, tư vấn viên giải thích: “Do thẻ có giới hạn thanh toán"

Chị M.N (Hà Nội) cho biết, năm 2023, chị đã mua một thẻ bảo hiểm sức khỏe đi kèm với hợp đồng bảo hiểm nhân thọ cho bản thân. Trước khi ký hợp đồng, chị được nhân viên tư vấn giới thiệu thẻ có hạn mức chi trả 250 triệu đồng mỗi năm. Theo thông tin được cung cấp trong quá trình tư vấn, chị hiểu rằng bảo hiểm sẽ thanh toán 100% chi phí viện phí, bao gồm cả thuốc điều trị, nếu không may phải nhập viện.

Tuy nhiên, trong lần nhập viện gần đây với tổng chi phí điều trị hơn 200 triệu đồng, công ty bảo hiểm chỉ thanh toán 60 triệu đồng. Phần còn lại chị phải tự chi trả. "Lúc mua, tôi được giải thích rằng sẽ được chi trả toàn bộ viện phí trong hạn mức, nên không lường trước việc phải tự chi phần lớn như vậy" – chị M.N nói.

Lý giải về trường hợp này, một tư vấn viên bảo hiểm có 8 năm kinh nghiệm cho biết, nhiều người tham gia bảo hiểm thường nhầm tưởng rằng với thẻ sức khỏe có hạn mức 200–300 triệu đồng/năm, họ sẽ được chi trả toàn bộ chi phí điều trị nếu nằm viện. Tuy nhiên, trên thực tế, bảo hiểm chỉ chi trả theo giới hạn quy định.

Thẻ bảo hiểm sức khỏe sẽ được thiết kế với những nguyên tắc kiểm soát rủi ro và giới hạn rõ ràng về thanh toán. Có nhiều lý do khiến thẻ bảo hiểm sức khỏe có thể không chi trả toàn bộ viện phí cho khách hàng. Dưới đây là ba lý do chính dẫn đến việc khách hàng không được chi trả toàn bộ chi phí điều trị:

1. Giới hạn chi trả tối đa cho mỗi lần điều trị nội trú.

Dù hạn mức năm có thể lên tới 250 triệu đồng, nhưng hợp đồng thường quy định mức chi trả tối đa cho mỗi lần nhập viện. Ví dụ, nếu mức tối đa là 50 triệu đồng/lần điều trị, thì dù tổng chi phí lên tới 100 triệu hay 200 triệu, công ty bảo hiểm cũng chỉ chi trả tối đa 50 triệu đồng.

2. Giới hạn chi trả theo từng hạng mục điều trị.

Nhiều hợp đồng còn phân chia giới hạn chi trả cụ thể cho từng phần như giường bệnh, tiền ăn, thuốc men, chi phí phẫu thuật (nếu có), vật tư y tế, dịch vụ kỹ thuật… Mỗi hạng mục có mức chi trả riêng, và nếu vượt mức, phần chênh lệch sẽ do khách hàng thanh toán.

3. Một số chi phí không thuộc danh mục được bảo hiểm.

Một số khoản chi phí như nâng cấp dịch vụ (phòng riêng cao cấp), thuốc ngoài danh mục BHYT, chi phí cho người chăm sóc, vật tư tự nguyện… thường không nằm trong phạm vi bảo hiểm chi trả, tùy thuộc vào từng gói sản phẩm.

Ngoài ra, hợp đồng bảo hiểm còn có các điều khoản loại trừ, và mỗi công ty bảo hiểm lại có danh sách loại trừ riêng biệt. Vì vậy, không thể tổng hợp một cách thống nhất, khách hàng cần đọc kỹ từng hợp đồng cụ thể để nắm rõ.

Vị tư vấn viên này cũng chia sẻ thêm ví dụ, đó là nhiều người cũng lầm tưởng rằng, nếu chẳng may mắc bệnh hiểm nghèo như ung thư, việc sở hữu thẻ bảo hiểm sức khỏe sẽ giúp được chi trả toàn bộ chi phí điều trị. Tuy nhiên, trên thực tế, không phải gói bảo hiểm nào cũng bao gồm quyền lợi cho bệnh lý ác tính.

Ví dụ, trong trường hợp phát hiện khối u lành tính, nếu có chỉ định phẫu thuật, bảo hiểm có thể hỗ trợ chi trả chi phí nằm viện và điều trị. Ngược lại, nếu khối u được xác định là ung thư ác tính, thì tùy theo sản phẩm cụ thể, bảo hiểm sức khỏe có thể không chi trả, nếu bệnh lý này không thuộc phạm vi bảo vệ hoặc đã nằm trong danh sách loại trừ từ trước.

Tóm lại, dù hạn mức năm cao, việc chi trả thực tế vẫn phụ thuộc vào cấu trúc quyền lợi trong hợp đồng. Để đảm bảo hiểu đúng và đầy đủ, người mua cần lưu ý: Đọc kỹ hợp đồng, đặc biệt là phần giới hạn chi trả theo từng lần điều trị và từng hạng mục.

Người mua cũng cần hiểu rõ quyền lợi áp dụng với từng loại bệnh lý, phân biệt giữa điều trị nội trú và ngoại trú, có phẫu thuật hay không. Đồng thời người mua cũng cần yêu cầu tư vấn viên giải thích cụ thể các tình huống thực tế, thay vì chỉ nhấn mạnh hạn mức cao và khẳng định "chi trả 100%".

Mai Anh