Người mua bảo hiểm nhân thọ cần biết: Khi nào công ty bảo hiểm không chi trả quyền lợi?

Điều khoản loại trừ là gì?

Điều khoản loại trừ bảo hiểm là phần quy định trong hợp đồng nêu rõ các trường hợp, sự kiện hoặc hành vi mà doanh nghiệp bảo hiểm không có trách nhiệm chi trả quyền lợi hoặc bồi thường.

Mục đích của điều khoản này là để đảm bảo sự công bằng, ngăn chặn hành vi trục lợi bảo hiểm và giúp công ty bảo hiểm kiểm soát rủi ro tài chính trong suốt quá trình thực hiện hợp đồng.

Theo Điều 19 Luật Kinh doanh Bảo hiểm 2022, mọi điều khoản loại trừ phải được ghi rõ ràng trong hợp đồng, đồng thời công ty bảo hiểm có trách nhiệm giải thích đầy đủ cho khách hàng. Doanh nghiệp cũng cần có bằng chứng xác nhận rằng bên mua đã hiểu và đồng ý với nội dung này.

Đáng chú ý, nếu người tham gia bảo hiểm chậm thông báo sự kiện bảo hiểm do bất khả kháng hoặc trở ngại khách quan (như thiên tai, tai nạn, bệnh tật nghiêm trọng...), công ty bảo hiểm không được lấy lý do chậm thông báo để từ chối chi trả.

Cách thể hiện điều khoản loại trừ trong hợp đồng

Tùy theo từng loại hợp đồng và sản phẩm, điều khoản loại trừ có thể được trình bày theo hai hình thức chính.

Thứ nhất, quy định thành một điều khoản riêng biệt.

Loại trừ chung: Áp dụng cho toàn bộ hợp đồng. Ví dụ, trong bảo hiểm sức khỏe gồm tử vong, tai nạn và ốm đau, điều khoản loại trừ chung có thể liệt kê các trường hợp như chiến tranh, khủng bố hoặc hành vi tự tử.

Loại trừ riêng: Áp dụng cho từng quyền lợi cụ thể. Chẳng hạn, phần bảo hiểm ốm đau có thể loại trừ bệnh bẩm sinh hoặc bệnh mãn tính có sẵn trước khi ký hợp đồng, trong khi phần bảo hiểm tai nạn vẫn được chi trả bình thường.

Thứ hai, lồng ghép trong các điều kiện bảo hiểm khác.

Một số công ty không tách riêng điều khoản loại trừ, mà thể hiện trực tiếp trong các quy định của hợp đồng. Ví dụ: "Người được bảo hiểm phải thông báo tổn thất trong vòng 5 ngày kể từ khi sự kiện xảy ra, nếu không sẽ bị từ chối bồi thường, trừ trường hợp bất khả kháng."

Đây chính là một dạng loại trừ gián tiếp, quy định trách nhiệm của người được bảo hiểm để đảm bảo tính minh bạch và kỷ luật trong quá trình bồi thường.

Những trường hợp loại trừ phổ biến trong bảo hiểm nhân thọ

Theo Điều 40 Luật Kinh doanh Bảo hiểm 2022, doanh nghiệp bảo hiểm không có nghĩa vụ bồi thường hoặc chi trả quyền lợi trong các trường hợp sau:

- Người được bảo hiểm tự gây thương tích hoặc tự tử, dù trong trạng thái bình thường hay mất trí, đặc biệt nếu xảy ra trong vòng 2 năm kể từ ngày hợp đồng có hiệu lực hoặc khôi phục.

- Tham gia các hoạt động hàng không, trừ khi là hành khách trên chuyến bay thương mại.

- Người được bảo hiểm bị thương tật hoặc tử vong do lỗi cố ý của chính bản thân, bên mua bảo hiểm hoặc người thụ hưởng.

- Tử vong do thi hành án tử hình.

- Nhiễm HIV/AIDS hoặc các bệnh liên quan đến HIV/AIDS.

- Tham gia các hoạt động mạo hiểm như nhảy dù, leo núi, đua xe, hoặc tham gia bạo động, khủng bố, biểu tình, đình công.

- Xuất hiện triệu chứng bệnh hiểm nghèo trước ngày hiệu lực hợp đồng hoặc trong vòng 90 ngày đầu kể từ ngày ký hợp đồng, trừ khi được công ty chấp thuận bảo vệ.

- Những quy định này giúp doanh nghiệp bảo hiểm xác định ranh giới trách nhiệm chi trả rõ ràng, đồng thời ngăn ngừa rủi ro đạo đức (moral hazard) trong việc trục lợi hợp đồng.

Lời khuyên dành cho người tham gia bảo hiểm

Điều khoản loại trừ không phải là rào cản, mà là công cụ minh bạch hóa hợp đồng – đảm bảo quyền lợi cho cả hai bên nếu được hiểu đúng. Để tránh rủi ro tranh chấp, người tham gia nên lưu ý:

Kê khai trung thực về thông tin cá nhân và tình trạng sức khỏe. Đây là yếu tố quan trọng quyết định tính hiệu lực của hợp đồng.

Đọc kỹ điều khoản loại trừ và đối chiếu với nhu cầu bảo vệ thực tế. Nếu có điểm chưa rõ, cần hỏi ngay tư vấn viên hoặc yêu cầu giải thích bằng văn bản.

So sánh phạm vi loại trừ giữa các sản phẩm, bởi mỗi công ty bảo hiểm có quy định riêng, ảnh hưởng đến quyền lợi chi trả.

Tận dụng thời gian 21 ngày cân nhắc kể từ khi nhận hợp đồng để xem xét kỹ lưỡng các điều khoản, quyền lợi và mức phí trước khi quyết định tham gia.

Trong mọi hợp đồng bảo hiểm, điều khoản loại trừ đóng vai trò như "vành đai an toàn pháp lý", bảo vệ cả khách hàng lẫn doanh nghiệp. Tuy nhiên, nếu người mua không nắm rõ, nó cũng có thể trở thành "vùng mờ" gây hiểu nhầm và tranh chấp.

Bằng cách đọc kỹ – hỏi rõ – hiểu đúng, người tham gia bảo hiểm có thể chủ động bảo vệ quyền lợi của mình, tránh rủi ro và tận dụng tối đa giá trị bảo vệ mà hợp đồng mang lại.

Mai Anh (TH)