Tham gia gói bảo hiểm nhân thọ gần 400 triệu, đến khi nằm viện, người đàn ông bị công ty từ chối chi trả vì: 'Bệnh không nằm trong phạm vi bảo hiểm'
Trong nhiều trường hợp, người tham gia bảo hiểm nhân thọ tưởng rằng "đã được bảo vệ toàn diện", nhưng đến khi gặp rủi ro thì quyền lợi lại không như kỳ vọng. Nguyên nhân có thể đến từ chính tờ khai sức khoẻ ban đầu hoặc người mua không nắm rõ các quyền lợi được bảo hiểm trong hợp đồng đã tham gia.
Năm 2019, anh T.N.H (TP.HCM) ký hợp đồng bảo hiểm nhân thọ có thời hạn 15 năm, với tổng mức phí dự kiến lên tới gần 400 triệu đồng. Trung bình mỗi năm, anh đóng khoảng 25 triệu đồng. Gói sản phẩm mà anh tham gia đi kèm một thẻ chăm sóc sức khỏe, được tư vấn rằng sẽ chi trả các chi phí y tế nếu có chỉ định điều trị nội trú.
Tuy nhiên, giữa năm 2025, khi phải nhập viện và tiến hành nộp hồ sơ yêu cầu quyền lợi bảo hiểm, anh H. bất ngờ nhận được văn bản từ chối chi trả từ phía công ty bảo hiểm. Lý do được đưa ra là anh từng có tiền sử bệnh nền và tình trạng sức khỏe đó không nằm trong phạm vi bảo hiểm.
Theo lời anh H., vào thời điểm tham gia hợp đồng, tư vấn viên cho biết nếu nhập viện, bảo hiểm sẽ thanh toán các chi phí phát sinh như tiền thuốc, tiền giường, viện phí,… Anh hiểu rằng đây là một loại "bảo hiểm sức khỏe toàn diện". Thế nhưng, thực tế lại không giống như những gì anh tưởng.
"Sau khi nộp hồ sơ yêu cầu chi trả, tôi chờ gần một tháng thì nhận được thông báo từ chối. Họ nói tôi có tiền sử bệnh nền nên không thuộc diện được thanh toán. Tôi thực sự bất ngờ vì không nghĩ điều đó lại ảnh hưởng lớn như vậy", anh chia sẻ.
Không ít người giống như anh H., sau nhiều năm đóng phí vẫn không nhận được quyền lợi như kỳ vọng. Lý do phần lớn xuất phát từ sự nhầm lẫn giữa lời tư vấn ban đầu và các quy định cụ thể trong hợp đồng.
Theo các chuyên gia trong lĩnh vực bảo hiểm, có hai yếu tố quyết định việc được chi trả: một là thông tin kê khai sức khỏe khi tham gia hợp đồng, hai là phạm vi quyền lợi của từng sản phẩm đã đăng ký.
Thứ nhất, tờ khai sức khỏe là căn cứ quan trọng để công ty bảo hiểm đánh giá mức độ rủi ro của người được bảo hiểm và ra quyết định chấp thuận hay từ chối hợp đồng. Nếu người tham gia từng mắc bệnh nhưng không khai báo, hoặc khai không đầy đủ, thì công ty hoàn toàn có quyền từ chối chi trả khi xảy ra sự kiện bảo hiểm liên quan đến bệnh đó – dù hợp đồng vẫn đang hiệu lực.
Ngoài ra, không phải sản phẩm bảo hiểm nào cũng tự động bao gồm quyền lợi chi trả viện phí. Nhiều gói chỉ hỗ trợ trong các trường hợp cụ thể như tai nạn, phẫu thuật, hoặc bệnh hiểm nghèo. Mức chi trả cũng phụ thuộc vào sản phẩm cụ thể, giới hạn thanh toán và loại thẻ khách hàng đang sở hữu.
Trong trường hợp của anh H., theo một số tư vấn viên trong ngành, nhiều khả năng anh đang sở hữu một sản phẩm bổ trợ có quyền lợi giới hạn chứ không phải loại thẻ chăm sóc sức khỏe toàn diện như anh lầm tưởng.
Trên thực tế, việc không hiểu đúng hoặc không nắm rõ nội dung hợp đồng bảo hiểm là nguyên nhân dẫn đến không ít tranh chấp. Hợp đồng bảo hiểm nhân thọ thường dài hàng chục trang, với nhiều điều khoản chuyên môn phức tạp. Trong khi đó, người mua thường tin tưởng hoàn toàn vào lời tư vấn, mà không chủ động đọc kỹ hoặc tìm hiểu thêm về quyền và nghĩa vụ của mình.
Theo các chuyên gia trong ngành, để tránh rơi vào tình huống bị từ chối chi trả, người tham gia bảo hiểm cần cẩn trọng ngay từ bước đầu. Trước hết là phải khai báo trung thực, đầy đủ các thông tin sức khỏe – kể cả những bệnh đã điều trị khỏi. Đồng thời, cần hiểu rõ sản phẩm mình tham gia gồm những quyền lợi gì, phân biệt giữa sản phẩm chính và các gói bổ trợ. Khi có bất kỳ thắc mắc nào về điều khoản chi trả, nên yêu cầu bản minh họa quyền lợi và trao đổi rõ với tư vấn viên. Nếu cần, hãy ghi âm hoặc lưu lại nội dung tư vấn để làm bằng chứng trong trường hợp phát sinh tranh chấp sau này.
Bảo hiểm là một công cụ tài chính hữu ích giúp gia đình vững vàng trước rủi ro. Tuy nhiên, giá trị bảo vệ chỉ phát huy khi người tham gia hiểu rõ những gì mình đã ký.
Mai Anh