Trục lợi bảo hiểm là gì? Dấu hiệu nào giúp nhận diện hành vi trục lợi trong thực tế?

Trục lợi bảo hiểm là hành vi khai thác hợp đồng bảo hiểm với mục đích thu lợi trái phép, vượt ra ngoài quyền lợi hợp pháp. Nó không chỉ đơn thuần là gian dối mà phản ánh sự kết hợp giữa động cơ cá nhân, cơ hội thực hiện và khả năng tận dụng lỗ hổng trong quy trình nghiệp vụ. Áp lực tài chính, mong muốn lợi ích nhanh chóng hay sự hiểu sai về quyền lợi bảo hiểm đều có thể tạo động cơ cho hành vi này. Khi những cơ hội xuất hiện từ các lỗ hổng trong hệ thống dữ liệu, quy trình bồi thường lỏng lẻo hoặc sự cấu kết giữa các bên liên quan, khả năng thực hiện hành vi trở nên khả thi và ngày càng tinh vi.

Trục lợi không phân biệt loại hình bảo hiểm, có thể xuất hiện trong bảo hiểm nhân thọ, sức khỏe, xe cơ giới, tài sản, du lịch hay bảo hiểm doanh nghiệp, từ hành vi cá nhân đến nhóm có tổ chức, khiến việc nhận diện trở nên thách thức và đòi hỏi am hiểu sâu về nghiệp vụ, dữ liệu và kinh nghiệm thực tiễn.

Hình thức trục lợi bảo hiểm rất đa dạng. Một số người khai báo thiệt hại phóng đại hoặc thêm những chi tiết không có thật để nhận mức bồi thường cao hơn. Có những trường hợp lập hồ sơ sự cố giả, khai báo mất cắp, hỏa hoạn hoặc tổn thất tài sản chưa xảy ra. Một số khác khai báo trùng lặp bằng cách sử dụng nhiều đơn vị cung cấp dịch vụ để nhận bồi thường nhiều lần cho cùng một thiệt hại. Ở mức cao hơn, hành vi có tổ chức xuất hiện khi khách hàng, nhà cung cấp dịch vụ và đôi khi cả nhân viên nội bộ phối hợp tạo ra hồ sơ hoàn chỉnh, hóa đơn khớp và các chi tiết nhằm qua mặt quy trình kiểm soát. Các hành vi này không chỉ gây thiệt hại trực tiếp mà còn làm méo mó dữ liệu rủi ro, ảnh hưởng đến chính sách và phí bảo hiểm của mọi khách hàng.

Nhận diện trục lợi không phải lúc nào cũng dễ dàng. Hồ sơ thường thiếu chi tiết, mơ hồ về thời gian, địa điểm hoặc diễn biến sự kiện, và tần suất yêu cầu bồi thường có thể bất thường so với nhóm tương đương. Các thông tin trong hồ sơ đôi khi mâu thuẫn giữa các giấy tờ, hóa đơn hoặc báo cáo từ các bên liên quan, và hành vi cấu kết để hợp thức hóa hồ sơ cũng là dấu hiệu cảnh báo. Các chuyên viên giám định và phòng điều tra đặc biệt dựa vào mô hình phân tích dữ liệu, lịch sử bồi thường và các dấu hiệu bất thường để phân loại rủi ro. Phương pháp này không chỉ giúp phát hiện hành vi gian lận mà còn bảo vệ những khách hàng trung thực khỏi phải chịu tổn thất gián tiếp do hành vi trục lợi gây ra.

Hệ quả của trục lợi bảo hiểm lan rộng và ảnh hưởng đến nhiều bên. Doanh nghiệp bảo hiểm phải chi trả nhiều hơn dự kiến, dẫn đến việc tăng phí bảo hiểm cho tất cả khách hàng, làm giảm tính hấp dẫn của sản phẩm và niềm tin vào bảo hiểm. Khách hàng trung thực phải chịu chi phí cao hơn, trong khi hệ thống quy trình và dữ liệu bị đặt vào áp lực kiểm soát, giám sát và đào tạo nhân sự chống gian lận. Về lâu dài, trục lợi còn tạo ra tác động xã hội: niềm tin vào bảo hiểm suy giảm, nhiều người e ngại mua bảo hiểm hoặc chỉ chọn sản phẩm giá rẻ không đủ bảo vệ, khiến thị trường kém phát triển và rủi ro xã hội tăng cao.

Để giảm trục lợi, doanh nghiệp, khách hàng và cơ quan quản lý cần phối hợp. Nâng cao nhận thức và giáo dục khách hàng về nghĩa vụ trung thực khi tham gia bảo hiểm là biện pháp nền tảng. Công nghệ phân tích dữ liệu, mô hình dự đoán và phân cụm hành vi bất thường giúp phát hiện sớm gian lận. Việc củng cố quy trình giám định, kiểm soát nội bộ và đào tạo nhân viên là giải pháp hỗ trợ, giúp phát hiện hồ sơ đáng ngờ và xử lý hiệu quả. Khi kết hợp các giải pháp này, doanh nghiệp vừa giảm thiểu thiệt hại tài chính vừa nâng cao chất lượng dịch vụ và uy tín, tạo thị trường bảo hiểm minh bạch và bền vững.

Trục lợi bảo hiểm là vấn đề phức tạp, tồn tại ở nhiều cấp độ và lĩnh vực khác nhau, nhưng hiểu đúng về động cơ, cơ hội, dấu hiệu và hậu quả của nó giúp doanh nghiệp bảo vệ khách hàng trung thực, tối ưu hóa quy trình và giảm rủi ro tài chính. Nhận thức và giáo dục khách hàng đóng vai trò then chốt, giúp hạn chế hành vi gian lận ngay từ đầu và duy trì niềm tin vào hệ thống bảo hiểm. Khi các bên cùng hợp tác, trục lợi sẽ được kiểm soát hiệu quả, bảo hiểm thực sự trở thành công cụ chia sẻ rủi ro tin cậy, công bằng và bền vững cho toàn xã hội.

Minh Quân