Từ 2026, người tham gia bảo hiểm y tế được chi trả những khoản nào?
Trên thực tế, không ít người tham gia BHYT vẫn chưa nắm rõ đầy đủ các quyền lợi mà mình được hưởng, đặc biệt trong bối cảnh nhiều quy định mới bắt đầu có hiệu lực từ năm 2025.
Theo các quy định cập nhật, danh mục chi trả của BHYT tiếp tục được mở rộng, hướng tới việc bảo đảm quyền lợi thiết thực hơn cho người bệnh.
Vậy bảo hiểm y tế chi trả những gì theo quy định mới nhất? Dưới đây là những nội dung đáng chú ý.
Bảo hiểm y tế chi trả những gì?
Căn cứ khoản 1 Điều 21 Luật Bảo hiểm y tế năm 2008, được sửa đổi, bổ sung tại khoản 16 Điều 1 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi năm 2024, người tham gia BHYT được Quỹ BHYT thanh toán các chi phí liên quan đến khám chữa bệnh, vận chuyển người bệnh và chi phí sử dụng dịch vụ kỹ thuật y tế theo quy định.
Cụ thể, chi phí khám bệnh, chữa bệnh được BHYT chi trả bao gồm cả khám chữa bệnh trực tiếp và từ xa, hỗ trợ khám chữa bệnh từ xa, khám chữa bệnh y học gia đình, khám chữa bệnh tại nhà, phục hồi chức năng, khám thai định kỳ và sinh con.
Đối với chi phí vận chuyển người bệnh, BHYT sẽ chi trả cho các đối tượng thuộc khoản 3 Điều 12 Luật BHYT (các điểm a, b, c, d, đ, e, h, i, o và r) trong trường hợp người bệnh đang điều trị nội trú hoặc cấp cứu và cần chuyển đến cơ sở khám chữa bệnh khác theo chỉ định chuyên môn.
Ngoài ra, chi phí sử dụng dịch vụ kỹ thuật y tế cũng nằm trong phạm vi được thanh toán, bao gồm thuốc, thiết bị y tế, máu và các chế phẩm từ máu, khí y tế, vật tư tiêu hao, dụng cụ, hóa chất… được sử dụng trong quá trình khám chữa bệnh, với điều kiện thuộc danh mục do Quỹ BHYT chi trả theo quy định.
Quy định mới về phạm vi hưởng bảo hiểm y tế
Theo khoản 3 Điều 3 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi năm 2024, phạm vi hưởng BHYT mới sẽ được áp dụng theo lộ trình cụ thể.
Từ ngày 01/01/2025, quy định mới áp dụng đối với các nhóm đối tượng đã được quy định tại Điều 12 Luật BHYT năm 2008 và các văn bản sửa đổi, bổ sung liên quan, bao gồm Luật Thuế thu nhập doanh nghiệp (sửa đổi năm 2013), Luật BHYT sửa đổi năm 2014, Luật Phí và lệ phí năm 2015, Luật sửa đổi, bổ sung 37 luật liên quan đến quy hoạch năm 2018, Luật Cư trú năm 2020 và Luật Lực lượng tham gia bảo vệ an ninh, trật tự ở cơ sở năm 2023.
Quy định này cũng áp dụng đối với các trường hợp đã vào điều trị tại cơ sở khám chữa bệnh trước ngày 01/01/2025 nhưng kết thúc đợt điều trị từ ngày 01/01/2025 trở đi.
Đối với các đối tượng còn lại, phạm vi hưởng BHYT theo quy định mới sẽ chính thức được áp dụng từ ngày 01/7/2025, theo khoản 16 Điều 1 Luật BHYT sửa đổi năm 2024.
Làm thế nào để biết BHYT chi trả bao nhiêu chi phí khám chữa bệnh?
Mức hưởng BHYT đối với chi phí khám chữa bệnh không giống nhau trong mọi trường hợp, mà phụ thuộc vào nhiều yếu tố khác nhau. Trước hết, cần xác định người bệnh thuộc nhóm đối tượng tham gia BHYT nào, thông tin này được thể hiện trên mã số thẻ BHYT.
Bên cạnh đó, việc khám chữa bệnh đúng tuyến hay trái tuyến cũng ảnh hưởng trực tiếp đến mức hưởng. Ngoài ra, tỷ lệ thanh toán của BHYT đối với thuốc, hóa chất, vật tư y tế và dịch vụ kỹ thuật mà người bệnh sử dụng, cũng như giới hạn tỷ lệ thanh toán của Quỹ BHYT, đều là những yếu tố cần được xem xét.
Về nguyên tắc, khi người bệnh có thẻ BHYT đi khám chữa bệnh đúng tuyến và xuất trình đầy đủ giấy tờ theo quy định, tổng chi phí khám chữa bệnh sẽ được phân thành ba phần.
Thứ nhất là phần do Quỹ BHYT chi trả, với mức 100%, 95% hoặc 80% tùy theo quyền lợi ghi trên thẻ BHYT của từng người.
Thứ hai là phần người bệnh cùng chi trả, thường ở mức 5% hoặc 20% chi phí còn lại. Khoản chi phí này được tích lũy theo năm và là căn cứ để xét cấp Giấy miễn đồng chi trả nếu người bệnh đủ điều kiện.
Cuối cùng là phần chi phí ngoài phạm vi thanh toán của BHYT, bao gồm các khoản không thuộc danh mục chi trả, người bệnh phải tự thanh toán toàn bộ.
Mai Anh